| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | サムティ株式会社 大阪市淀川区西宮原一丁目8番39号 経営管理本部経理部長 橋口 寛之 |
| 電話番号 |
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | ||||
| 株券又は投資証券等(株・口) | ||||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券(株) | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計(株・口) | O | P | Q | |||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 | R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 | S | |||||
| 保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) | T | |||||
| 保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) | U | |||||
| 発行済株式等総数(株・口) ( | V | |
| 上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) | ||
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) | ||
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
1. 提出者は、発行者との間で2021年5月25日付で資本業務提携契約を締結していましたが、2023年11月27日をもって当該資本業務提携契約を解消しました。なお、当該資本業務提携契約の解消に際して、提出者と発行者は、提出者がその保有する発行者の株式の全部又は一部を処分しようとする場合には、提出者が合理的に満足する内容でかかる処分をすることができるように合理的な範囲で発行者が提出者に協力することについて合意しています。 2. 提出者は、提出者と株式会社三井住友銀行との間の2021年8月27日付金銭消費貸借契約に基づく債務に係る担保提供のために、2021年8月25日付で、同行との間で根担保契約を締結し、発行者の株式2,729,600株について質権を設定いたしました。なお、発行者による2022年10月1日付の株式分割(1株につき2株)の結果、本書の提出日現在、発行者の株式5,459,200株について質権を設定しています。 |
| 自己資金額(W)(千円) | |
| 借入金額計(X)(千円) | |
| その他金額計(Y)(千円) | |
| 上記(Y)の内訳 | |
| 取得資金合計(千円)(W+X+Y) |
| 名称(支店名) | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 (千円) |
| 株式会社三井住友銀行(十三支店) | 銀行 | 髙島 誠 | 大阪府大阪市淀川区十三本町一丁目6番27号 | 2 | 2,500,000 |
| 名称(支店名) | 代表者氏名 | 所在地 |